肩胛骨活動障礙 (Scapular Dyskinesis)與肩關節問題

肩關節傷害普遍發生於各年齡層，從急性傷害如脫臼、韌帶拉傷、肩盂唇傷害 (SLAP)，到慢性傷害如夾擠症候群、五十肩等等。而從解剖學上來看，肩關節與肩胛骨緊緊相連，並共同負責肱骨的活動，所以肩胛骨在應對肩關節的復健或傷害預防中是不可或缺的一塊。肩胛骨與肩膀的關聯是非常之複雜的，以下將專注於討論何謂肩胛骨活動障礙，以及應對方法。

肩關節與肩胛骨的關聯

肩關節與肩胛骨本身會共同完成肱骨上抬的動作，也就是講手臂沿著外側畫圓往上抬。當我們開始此動作時，前面30度會由肩關節本身去完成，30度後肩胛骨會加入一起向上旋轉，並有著2:1的活動角度比例 (如下圖)。也就是當我們手抬到最上面 (180度)，肩關節會負責120 度而肩胛骨負責 60度。因此如果肩胛骨失去了該有的活動功能，肩關節將會失去非常大的活動度並造成許多問題的產生。

肩胛骨活動障礙 (Scapular Dyskinesis)

Scapular Dyskinesis 即為肩胛骨在肱骨活動時失去了正常的位置、功能、或者活動範圍。當我們做肩關節/肱骨外展及向上移動時，肩胛骨會向上旋轉並保持對稱和一定速度，並且緊貼著背側肋骨(圖左)。而肩胛骨活動障礙有三種類型，第一種為下側角的突出 (圖左2)，第二種為內側邊界突出 (圖右2)，第三種為上側角突出並時常伴隨聳肩動作 (圖右1)。自我檢查時可由靜態的肩胛骨位置開始檢視，觀察肩胛骨左右是否對稱，是否有下面幾種現象產生？接者可以雙手各拿5磅啞鈴，並做肩關節外展的動作如下圖左，從最下面慢慢往兩邊畫圓到最頂，再慢慢將手臂放下來，觀察兩側肩胛骨活動的速度以及對稱度。此方法需要有一個助手從背後幫忙看並拍影片記錄下來。若靜止或活動時產生下述情形則具有肩胛骨活動障礙。

Reference: Scott Sevinsky MSPT. Scapular Dyskinesis.

成因

造成肩胛骨活動障礙的成因非常多：

1. 頸椎或胸椎曲線不正常：頸椎過於向前彎曲或胸椎過於向後彎曲，也就是我們俗稱的脖子向前伸或駝背，會造成肩胛骨無法貼平在我們的背上。

2. 神經傷害：不同的神經肢段若受傷則會造成對應的肌肉無法發揮正常作用，進而造成對於肩胛骨控制不良。例如：第十一對中樞神經會對應到斜方肌功能、C5,6,7則會對應到前鋸肌、而C4,5則對應到菱形肌。此現象常見於重大傷害後遺症如車禍。

3. 肩關節囊緊繃：肩關節囊的緊繃會造成肱骨不正常往某個方向移動，造成肩胛骨的位置及活動受到影響。常見為後肩關節囊緊繃造成肱骨往前移動。

4. 肌肉不平衡：非常常見於慢性的患者，沒有重大傷害歷史，但會常常肩膀、脖子、背、甚至手臂痠痛而且活動度受限。此類型將會在底下做延伸討論。

5. 本體感覺功能不正常：常見於受傷後，受器受傷導致肩關節本身對於自己靜態或動態位置的感知程度受損。

肩頰骨的力偶 (Force Couple) 與肌肉不平衡

附著在我們肩膀及肩胛骨上的肌肉非常多條，而有的肌肉是肩關節的控制者，有的是肩胛骨的控制者。在此我們專注於討論負責肩胛骨活動的肌肉。基本上肩頰骨的大方向活動為向上及向下旋轉，兩個活動皆有力偶 (Force Couple)。

在此力偶我們稱為一組力作用於一個物體不同點，但提供同一個旋轉方向。以肩胛骨為例：

1. 上斜方肌 (Upper Trapezius)、下斜方肌 (Lower Trapezius)、與前鋸肌 (Serratus)同時負責肩胛骨的向上旋轉。(下圖左)

2. 提肩胛肌 (Levator Scapulae)、胸小肌 (Pectoralis Minor)、菱形肌 (Rhomboids)為另一力偶負責肩胛骨的向下旋轉。(下圖右)

在這兩阻力偶中，若有其中一條肌肉過於強大，其他肌肉過於弱小時，就會造成肩胛骨的活動質量不佳，及為肩胛骨活動障礙。例如：常見的上斜方肌過於強大、而前鋸肌和下斜方過弱時，肩胛骨向上旋轉將伴隨聳肩、肩胛骨上側或下側角突起的狀況。而向下旋轉時若胸小肌過於強大，則會造成旋轉同時肩胛骨向前傾斜，導致下側角突起，又因為肩胛骨向前傾斜會阻擋肋骨吸氣時向上移動。有時也會造成呼吸困難。

Reference: Hou S, Ivanhoe C, Li S. Botulinum toxin injection for spastic scapular dyskinesia after stroke: case series. Medicine. 2015 Aug;94(32).

我們將可以透過評估找出造成肩胛骨活動障礙的成因以及組織為何，並透過適當的放鬆和訓練來改善肩胛骨活動質量。舉例：

若上斜方肌為造成scapular dyskinesis 的主因，則我們可以藉由伸展、滾筒去放鬆上斜方肌、同時訓練其他兩條力偶肌肉。同理可運用於向下旋轉的狀況。

筆者這邊提供一個表，為經研究證實現代人大概率過強以及過弱的肩胛骨以及肩關節肌肉，基本上可以適用於大部分群眾，但若狀況特殊，例如特殊職業或不同項目運動員，還是要經過評估才能確認：

可用上表去尋找適當的運動及伸展，通常伸展放鬆過強組織，並訓練過弱組織。再一次提醒，並不是所有的情形都是適用於上表，建議還是要找專業評估後對症下藥才最合適。

Reference

• Scott Sevinsky MSPT. Scapular Dyskinesis.

• Hou S, Ivanhoe C, Li S. Botulinum toxin injection for spastic scapular dyskinesia after stroke: case series. Medicine. 2015 Aug;94(32).

• Trail Guide to The Body Revised 5th Edition.